上海正在加大力度提升创新药械在入院、商保方面的可及性。

“医保既是群众看病钱的守护者和管理者，也是药品和医疗器械最重要的支付方。”上海市医保局局长夏科家在今日举行的上海市政府新闻发布会上表示，继去年7月《上海市进一步完善多元支付机制支持创新药械发展的若干措施》文件出台以来，现阶段，基本医保和商业保险已对上海列入“新优药械”目录内的产品实现了全覆盖，创新药械入院更加畅通，创新药械多元支付保障机制基本建立，“2023年，上海市医疗机构采购国谈创新药金额108亿元，比前一年增长73.1%。”

据夏科家介绍，在创新药械入院方面，通过进一步畅通创新药械入院机制、医保额度对医疗机构使用创新药械重点倾斜、简化医疗器械挂网流程等具体落实措施。

比如，上海各医疗机构在新版医保药品目录公布1个月内召开医院药事会，把目录内的产品做到“应配尽配”，不得以医保总额预算、用药目录限制、药耗占比等为由影响创新药械入院，并进一步优化创新药械入院考核机制。

再比如，对谈判纳入国家医保目录的创新药前三年实行单列预算，不纳入当年医院医保总额预算，第四年按前三年最高一年使用情况纳入总额预算计算基数。2023年上海市医保局在和各医疗机构进行费用清算时已落实这一举措。

尤其是，在去年10月，上海市医保局将60种医用耗材新增纳入上海市医保支付范围，每年医保基金新增支出约10亿元；同时，新技术应用病例支付标准也有所提高，新技术应用高倍率病例不设控制比例，成规模新技术应用可独立成组；在2023版DRG支付分组方案中，对新技术新项目单独成组17组，涉及病例4.5万例，单列支付金额5亿元。

“上海是国内第一个系统协同基本医保和商业健康保险，并且覆盖创新药械、鼓励临床使用相关举措的城市。”复旦大学公共卫生学院教授陈文在接受第一财经采访时表示。

上海市卫生健康委副主任虞涛表示，一段时间以来，创新药械临床应用存在进院周期长、知晓率不高、应用推广难等痛点。除了将目录内的创新药械产品做到“应配尽配”，并把创新医疗器械优先纳入应用示范项目外，也同步针对医院调整其考核指标，对创新药械的应用，不采取“用药目录数量”以及“药耗占比”指标，确保创新药械的落地。

虞涛称，今年1月份，90%的三级医院和72%的二级医院采购了创新药；83%的三级医院和45%的二级医院采购了创新医疗器械，“我们将进一步加大相关政策宣贯力度。确保医务人员全面了解创新药械使用的支持性政策；加强创新药械的示范应用与推介工作；进一步加强相关考核。

而在创新药械商保方面，上海监管局副局长曹光群则表示，上海城市定制型医疗保险“沪惠保”已连续推出3年，累计为2000多万人次提供补充医疗保障，覆盖人群近1000万人，赔付金额超15亿元。此外，商保领域，还要发挥商业保险公司在大病保险经办中的专业优势，扩大保险机构参与长期护理险经办的试点范围，完善医保个人账户购买商业健康险、“沪惠保”等项目，创新推出“沪儿保”“孝心保”等产品，充分发挥市场机制延伸保险保障服务的链条，助力多层次医疗保障体系建设。

卫生政策专家、上海创奇健康发展研究院执行院长俞卫解读，从上述举措看，“前三年创新药械不占医院的医保总额预算”可以解除医院对使用创新药械导致超额医保不全额支付的顾虑，放开了医保预算约束政策对创新药械使用的影响。而“新优药械”是创新药械中高价值产品，基本医保和商业保险对上海“新优药械”支付全覆盖体现了上海聚焦优质创新药械的精准支持。

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邹臻杰

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